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Formulario de historia de salud

Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales de acuerdo con las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y puede haber preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL CONTACTO

Método de contacto preferido

HISTORIA DE SALUD

¿Su hijo(a) tiene alguna condición médica o discapacidad?
¿Alguna vez le han dicho que su hijo necesita antibióticos antes de una visita al dentista?
¿Ha tenido su hijo(a) alguna vez problemas del corazón o cardíacos?
¿Su hijo(a) ha tenido cirugías o visitas al hospital?
¿Su hijo(a) toma algún medicamento a diario?
¿Su hijo(a) tiene alergias a alimentos o medicamentos?
¿Su hijo(a) es alérgico al látex, los piñones o los productos lácteos?
¿Su hijo(a) tiene asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias?
Seleccione todas las condiciones que su hijo tiene actualmente o HA TENIDO en el pasado.
¿Su hijo tiene alguna discapacidad física o mental o problemas del habla?

HISTORIA DENTAL

¿Es esta la primera visita de su hijo(a) al dentista?
¿Cómo cree que le irá a su hijo(a) en esta visita?
¿Su hij(a) ha tenido alguna vez una experiencia dental negativa en el pasado?
¿Su hijo(a) ha tenido dolor de muelas recientemente?
¿Su hijo tiene alguno de los siguientes hábitos?
¿Qué tipo de agua bebe su hijo?
¿Alguna vez su hijo(a) ha tenido alguna lesión en la mandíbula, la cabeza, la boca o los dientes?

Firma

NOTA: Se anima tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas manuscritas a los efectos de validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de consentimiento de HIPAA

Información General

Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted dará su consentimiento para que usemos y divulguemos su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, las actividades de pago y la operación de atención médica.

Aviso de prácticas de privacidad: tiene derecho a leer nuestro Aviso de prácticas de privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de su información de salud protegida y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad.

Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, emitiremos un aviso revisado de Prácticas de privacidad, que contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos.

Puede obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, incluidas las revisiones de nuestro Aviso, en cualquier momento comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico.

Derecho a revocar: tendrá derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento enviándonos un aviso por escrito de su revocación enviado a la persona de contacto mencionada anteriormente. Por favor, comprenda que la revocación de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomamos en cumplimiento de este Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos negarnos a tratarlo o continuar tratándolo si revoca este Consentimiento.

Firma

NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de evaluación del paciente

Información General

Cribado del Paciente

¿Ha/Han hecho la prueba recientemente para COVID-19?
¿Ha/Han tenido resultados positivos para COVID-19?
¿Tiene/Tienen fiebre o an tenido calor o fiebre recientemente (14-21 días)?
¿Tiene/Tienen dificultad respirarando o otras dificultades respirando?
¿Tiene tos?
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
¿Ha/Han experimentado recientemente pérdida de sabor u olfato?
¿Está/Están en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo?
Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.
¿Su edad es más de 60 años?
¿Tiene/Tienen enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, enfermedades renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?
¿Ha/Han viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19?
(según sea relevante para su ubicación)

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NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.
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Formulario de seguro

Información General

Seguro Médico Primario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Seguro Médico Secundario

Titular de la póliza
Relación con el paciente

Si tengo derecho a los beneficios de Medicare, Medicaid o cualquier póliza de seguro u otro plan de beneficios de salud (que me cubra a mí oa cualquier persona legalmente responsable de mí), en consideración de los servicios que se me brindan, asigno, transfiero y transfiero los beneficios pagaderos en virtud de tal programa, política o plan de servicios que se me prestan. Autorizo el pago de estos beneficios directamente, y dichos beneficios se aplican a mi factura. Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de la responsabilidad financiera por los cargos incurridos por mí o cualquier otra persona en mi nombre, y por la presente reconozco la responsabilidad y acepto pagar los cargos no pagados en virtud de esta asignación, incluidos los montos de coseguro, deducibles, gastos médicos duraderos Equipo y cualquier cargo por servicio que se considere no cubierto, no precertificado o no preautorizado por mi plan de seguro.

Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.

Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.

Esta información puede ser divulgada a

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NOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.

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Formulario de Citas Perdidas

Es extremadamente importante que mantenga su cita para su tratamiento debido a que se programa una hora completa del tiempo del Doctor exclusivamente para usted. Caring Bear Dental está cobrando 50 dólares por citas fallidas para cualquier tratamiento programado que no sea Cancelado o Reprogramado a tiempo. Si no le es possible venir a su cita, favor de comunicarse a nuestra oficina al 818-284-4155 para cancelar o reprogramar su cita por lo menos 24-48 horas antes de su cita. Nuestra oficina ofrece la oportunidad para que usted confirme su cita al llamarle o enviarle texto un dia antes a su compromiso, por favor confirme su asistencia llamándonos o enviando texto antes de las 3 PM. De otra manera su cita podria ser cancelada automáticamente con el fin de proporcionar servicio a otros pacientes en busca de una cita.

Le agradecemos de antemano su apreciación y respeto por el tiempo del Doctor.

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¡Gracias!

Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar este formulario. Revisaremos la información presentada y nos pondremos en contacto con usted si necesita algo adicional.

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